Via col bisturi

 

dal Corrispondente Lunare (in questo mese sventurato tra gli sventurati)


Quando spiego alla coppia che ho davanti che quello che stiamo facendo è importante, loro mi dicono che lo sanno, che è un passaggio obbligatorio, anche se non serve. Sperano sempre che ci metta poco (il parcheggio sotto l’ambulatorio costa due euro l’ora) e soprattutto che io dica sì. “E’ come per l’aborto: una formalità” mi dice la signora. Il nulla osta all’intervento per la chirurgia bariatrica è un’immersione a capofitto nella vita delle persone. In teoria dovrebbe essere l’esito di un percorso fatto dall’equipe della struttura dove i pazienti si opereranno, ma in pratica è un pezzo di carta che io devo scrivere e firmare affinché dei miei concittadini possano prendere il pullman verso un ospedale del Nord e andare a farsi tagliare lo stomaco o un pezzo d’intestino. Non vogliono essere informati, soprattutto non vogliono che io chieda se il chirurgo li ha informati a sufficienza. Di solito hanno tutti una cugina, uno zio o almeno un vicino di casa che ha già fatto l’intervento e sanno già tutto, compreso che lo psichiatra del nulla osta fa un sacco di domande inutili. La coppia di oggi è un caso particolare, il precedente ce l’hanno in casa. L’elegante signora che ha accompagnato il marito per la visita c’è già passata. Un palloncino, un bendaggio gastrico (con svariati e inutili riposizionamenti dell’anello) e poi finalmente la resezione verticale dello stomaco. “E’ grazie a quella che sono così magra!”

Il marito la corregge. Non è magra, è dimagrita. Su questo punto il chirurgo è stato chiaro. Le cellule adipose si formano nell’infanzia e non se ne vanno, nemmeno con le iniezioni di cobalto e vitamina C sottocutanee, nemmeno con l’addominoplastica per togliere la pelle in eccesso dopo il dimagramento. La moglie sorride sarcastica. Dice che quella è una frase che il marito ha sentito in televisione, che il chirurgo nemmeno c’ha parlato con loro, e che il marito la cita solo per mettere le mani avanti per quando fallirà. E’ tutta una questione di forza di volontà, gli adipociti non c’entrano. Lei era motivata fin da subito. Non sopportava più l’idea di essere grassa, di essere schiava del cibo, di mangiare ogni volta che aveva fame, di aver sempre voglia di qualcosa. Lui invece l’hanno costretto. Dopo oltre vent’anni in marina senza l’ombra di una visita medica gli hanno detto che se non torna peso forma entro sei mesi perderà il lavoro.

“E’ solo un modo per convincerci a lasciare il posto fisso. A quelli che sono già magri li hanno minacciati di spedirli in missione a quasi sessanta anni!”. “Almeno se t’imbarcano sei costretto a mangiare alla mensa: dimagrisci e risparmiamo!”. Il marito non è convinto. Mi chiede se è normale che la moglie beva una bottiglia di vino al giorno da quando non può più abbuffarsi per via dello stomaco dimezzato e che voglia fare l’amore in continuazione. Lei nega categorica. Non tocca alcol, se non un poco di vino per sfumare il risotto, che comunque non mangia. Forse ne assaggia un sorso mentre cucina per i bambini. Forse un altro sorso quando i bambini sono a letto. E poi qualche volta per fare qualcosa, mentre il marito si abbuffa e a lei non entra più niente. Per quanto riguarda l’amore, non è peccato se è dentro al matrimonio, mica c’è un limite. “Ma mattina e sera?”. C’è dentro l’uomo un’energia che quando non è impegnata a costruire qualcosa di solito si impegna a distruggere qualcos’altro. In psicanalisi si chiama libido. I bisogni sono istintivamente determinati e si soddisfano, nell’animale come nell’uomo, in modo unidirezionale dal soggetto all’oggetto del godimento. Si soddisfano con la negazione dell’oggetto del bisogno. “Non è troppo dottore dopo vent’anni di matrimonio e soprattutto dopo due anni che invece nemmeno una volta? Fosse bipolare mia moglie?”. La giusta misura è la nemesi del desiderio: per essere tale, il desiderio, deve necessariamente sfidare un limite, tendere verso l‘impossibile. Il desiderio è in quella tensione verso l’ignoto, verso quello che non c’è, in sostanza verso l’altro, verso l’amore dell’altro (che è sempre un’incognita).
 

Per paura di questa vertigine, cadiamo spesso nel bisogno compulsivo, nel bisogno illimitato, nella fame infinita: nell’illusione di sanare la potenza enigmatica del desiderio, del desiderio di essere amati e desiderati dall’altro, magari anche a posteriori (colmare una mancanza irripetibile, come il desiderio di riconoscimento e d’amore del neonato da parte della madre), ci si abbuffa di oggetti di godimento (droghe, cibo, parti del corpo altrui elevate a feticci, realtà virtuale ecc.). Ciò che conta non è la sostanza ma è l’atto dell’assumere, l’atto gratificante che si ripete e che distoglie dalla possibilità di tornare a desiderare davvero, di tornare a sentire, di fare esperienza del vuoto. Tutte le sostanze psicoattive (come tutte le esperienze comportamentali) in grado di attivare il sistema dopaminergico della gratificazione (e quindi con un potenziale intrinseco di induzione della dipendenza, ossia un automatismo che stimola la ripetizione del comportamento sulla base di un rinforzo) possono dar luogo, nel tempo, a una vera addiction ossia la dipendenza comportamentale associata a craving ossia il desiderio improvviso e incoercibile di assumere la sostanza/agire un comportamento.

Funzionerà la chirurgia in questo paziente? Lo opereranno e se tutto andrà bene dimagrirà e non verrà licenziato. Riuscirà mai ad avere un rapporto più sano con il cibo e con il proprio corpo? Riuscirà mai a restare in contatto con il desiderio che lo abita senza silenziarlo con qualcosa? Le possibilità non sono tantissime, ma io seguo il protocollo. Un meccanismo che ormai si è messo in moto e non sarò certo io a fermare. C’ho provato qualche volta, a proporre un percorso di psicoterapia o, almeno, a prendere tempo: ascoltare il paziente perché ascolti se stesso, prima di sottoporsi all’intervento. “Quando è stata la prima volta che, invece di prestarti attenzione, di riconoscere il tuo desiderio, ti hanno impegnato le mani e la bocca con un biscotto? Quando hai imparato a sostituire un desiderio con un bisogno?”

 

Mi rispondono, qualcuno mi sorride, qualcuno piange, qualcuno non la smette di parlare ma nessuno tentenna rispetto alla richiesta. Devono interrompere la dipendenza da cibo con un freno che viene dall’esterno. Che abbia a che fare con loro, non lo vogliono nemmeno sentire. Anche se il sovrappeso non è ancora eccessivo, anche se sono ancora molto giovani, anche se è la prima volta che qualcuno li ascolta. Se non rilascio subito il foglio mi sbattono la porta in faccia e se ne vanno da un altro, a pagamento, a farsi dare il nulla osta che io non avevo voluto concedere. Quando hanno scelto non c’è molto da mediare. Hanno le istituzioni dalla loro parte. Paradossalmente la chirurgia è la scelta più economica per le aziende sanitarie per il drammatico dilagare dell’obesità. Domandarsi come mai la dipendenza da cibo (una tra le tante dipendenze, e niente affatto la più innocente) sia tanto prevalente non è compito mio e a quanto pare nemmeno dei direttori sanitari o dei direttori generali delle ASL.


Ho delle domande da porre e delle linee guida da seguire. Devo solo dire che non sono matti, e i pazienti le conoscono meglio di me le risposte da dare, pertanto rispondono sempre no a tutte le domande importanti così da non rientrare in nessuna categoria diagnostica incompatibile con l’intervento; così da salire sul pullman per il Nord con l’ultimo desiderio prima dell’esecuzione: l’ultimo sacco di patatine fritte e l’ultima damigiana di Coca Cola. Nella relazione che devo compilare non c’è spazio per la parola desiderio, così come non ne è rimasta traccia nei criteri del DSM 5 per il disturbo dell’alimentazione incontrollata o per il disturbo da dismorfismo corporeo. Ci sono parole come perdita di controllo, preoccupazione esagerata, comportamenti rituali e compulsivi. Sono contemplate deviazioni dalla normalità della condotta alimentare (“una quantità di cibo indubbiamente maggiore a quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso arco di tempo in circostanze simili”) ma non c’è accenno al piacere, alla ricerca di piacere per il cibo, dietro al cibo. Rimango sempre a disposizione del chirurgo e del paziente per qualsiasi dubbio o chiarimento e per un eventuale percorso di supporto psicoterapico post-intervento, ma non ho la presunzione che qualcuno legga quelle righe in più che mi ostino a scrivere prima delle conclusioni. E’ il mio desiderio di lasciare una breccia nella fretta di tagliare e ricucire, nella smania di fare presto.

Infine scrivo che non sussistono condizioni psicopatologiche incompatibili con l’intervento e per il certificato che esce caldo dalla stampante anche oggi ricevo un grazie entusiasta da parte della moglie e uno non meno sorridente da parte del marito che finirà sotto i ferri, che dovrà rinunciare a mangiare solido per i prossimi mesi e soprattutto a mangiare quello che vuole, quanto ne vuole per tutti gli anni che gli restano. Cercherà altrove, in altri oggetti di godimento, di calmare l’inquietudine che lo abita e che lui non vuole sentire? Per stavolta mi tengo i due grazie sinceri (sventurati ma sinceri) per un solo certificato. Per uno psichiatra del servizio pubblico già ricevere un singolo grazie felice è un desiderio esaudito, due è addirittura un miracolo.
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